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患者さんのお名前


フリガナ


患者さんの生年月日
---昭和平成令和 年 月 日　年齢 歳

患者さんの病態はどれに当てはまりますか？
無症候性キャリア慢性肝炎肝硬変肝がん死亡不明診断を受けていない


その病態になった時期を記載して下さい。
---昭和平成令和 年 月ごろ　不明

患者さんの父母、兄姉のうち、存命の方にすべてチェックをしてください。
父母兄姉

そのうちＢ型肝炎ウイルスに感染している方はいますか？
その方はどなたですか？
いない不明感染している

資料を請求される方のお名前　※患者さま本人の場合は入力不要です


フリガナ


患者さんからみた関係
本人夫妻子父母きょうだい知人その他

住所
郵便番号　　　　　 〒
都道府県　　　　　 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村・番地　　
ビル・マンション名

電話番号


FAX番号


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今後お電話する際に弁護士名を名乗ってもよろしいでしょうか？
はいいいえ

封筒に弁護士名、全国B型肝炎訴訟名古屋（愛知・岐阜・三重）弁護団名が入ってもよろしいでしょうか？
はいいいえ

法律事務所の名前入りの封筒を使用してもよろしいでしょうか？
はいいいえ

ご連絡可能な曜日、時間帯があればご記入ください。


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